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大学生基本医疗保险政策解读

注:本材料仅供参考,具体实施以长春市医疗保险政策为准。

一、大学生医保相关政策解释

(一)医疗保障内容

大学生基本医疗保险不建个人账户,重点保障住院和门诊大病医疗。驻长高校大学生按属地原则参加长春市的城镇居民基本医疗保险,与城镇居民中的中小学生基本医疗保险政策相一致,主要支付符合规定的住院、意外伤害、门诊大病医疗费用。大学生日常门诊医疗,继续按照原有规定执行。

(二)参保范围

长春市城区内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所(以下统称高校)中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。

(三)缴费标准

2014年度大学生每学年度缴费标准为360元,其中财政补助320元,个人承担40元。

(四)缴费方式

大学生基本医疗保险费实行每学年度征收,也可一次缴纳学制年限内的全部费用。

其中应由学生缴纳部分由所在院校每年9月15日前组织收缴,并及时足额缴纳至市医疗保险管理中心,从缴费之日起享受待遇,享受期限至次年8月31日,已缴学制年限内费用,待遇享受至学制年限终止年份的8月31日。

(五)医疗保险待遇

大学生发生疾病应当持《长春市社会保障卡》(简称医保卡)到长春市医疗保险定点医疗机构就医。

1.住院起付标准

大学生的住院起付标准不论何级医疗机构均为100元。

2.最高支付限额

住院统筹基金最高支付限额为20万元。

3.住院补偿比例

(1)统筹段:上限20万

起付线:100元

100元- 10000元--      核报比例不分省市区医院:75%

10000元- 50000元--    核报比例不分省市区医院:80%

50000元- 200000元--   核报比例不分省市区医院:85%

(2)大额段:(住院现金累计:费用总额-统筹支付-大额支付-丙类费用-封锁费用-乙类个人自理费用-起付线):上限30万,累计超过9600元:

0元—9600元           报销比例不分省市区:0%

9600元—19600元       报销比例不分省市区:50%

19600元—29600元      报销比例不分省市区:51%

29600元—39600元      报销比例不分省市区:52%

39600元—49600元      报销比例不分省市区:53%

49600元—59600元      报销比例不分省市区:54%

59600元—109600元     报销比例不分省市区:65%

109600元—309600元    报销比例不分省市区:80%

309600元--999999.99元 报销比例不分省市区:0%

4.门诊大病的种类及补偿比例

参保学生在门诊发生的恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、肾移植术后抗排异治疗、血友病等门诊大病医疗费用,由统筹基金给予一定补助。具体标准:在省级及省级以上、市级和区级医疗机构门诊大病医疗费用的补偿比例分别为50%、60%、70%。门诊大病一个年度内只计算一次起付标准。

5.中医特色门诊

规定定点医院规定病种0元-4000元,核报比例:50%

6.意外伤害

大学生发生符合规定的属于意外伤害的门诊医疗费,在100元(不含100元)以上5000元(含5000元)以下部分,由统筹基金支付80%。

7.寒暑假和实习

大学生在寒暑假或实习等情况下在外地发生的住院和门诊意外伤害医疗费用按照在长春市内就医补偿比例执行。

(六)参保流程

学生参保由学校统一管理,入学时上报基本信息,个人承担的医保费,学校汇总后,统一上报到医保中心。

二、医保办事相关问题问答

(一)医保卡如何使用?

1.正常情况下在定点医院住院治疗疾病的,应在三个工作日内,将长春市社会保障卡(医保卡)和学生户口本(身份证或学校证明)出示给办理住院手序的登记人员,并告知学生身份。吉大一二三院除外,其院内系统不支持,24小时之内必须出示长春市社会保障卡(医保卡),否则认为放弃医保待遇,产生费用不予核报。

2.如特殊情况下在定点医院急诊住院的,正常出示长春市社会保障卡(医保卡)和学生户口本(身份证或学院开具的在读证明,样本见附件)出示给办理住院手序时的登记人员,并告知学生身份。

3.我市基本医疗保险的报销方式是直接在各定点医疗机构核报,没有二次报销政策。

4.医保卡丢失的,可持本人身份证和一张1寸照片到长春市医保中心办理补办手续。生病住院时如发现卡丢失或找不到,可持医院开据的住院证明,到医保中心办理加急卡,之后送到医院住院部补录信息。超过三日送不到住院部费用自理。

(二)大病门诊的种类有哪些?

恶性肿瘤的放化疗、血液透析、腹膜透析、肾移植后抗排异治疗、结核病抗结核治疗、精神病治疗、艾滋病治疗、血友病治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症、丙型肝炎(长效干扰素)治疗。

(三)大病门诊的登记和报销手续如何办理?

如果参保学生患有门诊大病,申请门诊特殊疾病待遇的患者首先持省级定点医院确诊的住院病历复印件(加盖公章)、一至二个月以内的疾病诊断书、医生治疗方案、一张照片及社会保障卡,先到医保中心一楼买一个门诊大病本,再到医保中心三楼办理审批登记,经市医保中心审批后到指定的定点医疗机构进行门诊治疗。审批一次有效期限为一年(截止日期到年底),治疗过程中不得更换医院。第二年再审批时,只要带医保卡、处方病历本、新的门诊诊断书(在哪个医院治疗的在哪个医院开)到医保中心三楼审批即可。

恶性肿瘤住院放、化疗一个年度内只收一个起付线,但要在第二次及以后住院放、化疗时到医院医保办做一个审批手续,才能享受此待遇,否则会每住一次院收一个起付线。

(四)转诊手续如何办理?发生的费用如何报销?

1.转入本地定点医院或专科医院的。如果学生的疾病经过多次会诊仍无法确诊或不能诊治时,可以通过医院办理转院手续。由所在定点医院医保管理部门同意并填写《转诊单》,同时办理结算手续,再转往其他定点上级医疗机构继续住院治疗(只要在长春市内定点医院,正常持卡住院,就可享受到医保待遇)。

2.转外地治疗的,经省级以上定点医院或专科医院专家会诊(会有专家会诊单)并由其医保科(办)审批,填写《转外审批单》。经办人携带《专家会诊单》《转外审批单》(都要加盖所在医院公章)、本人医保卡和身份证(或户口本)共四样材料到医保中心三楼医药监督部备案。未经审批所发生的费用不予核销。转外住院治疗结束回长,携带全套住院病历复印件(加盖医院公章)、所有费用明细单(加盖医院公章)、医院开据的身份确认证明(证明某人于什么时间、什么病症、由哪儿转诊到某医院、进行住院多少天的治疗,并加盖医院公章)、有效票据(发票)、转外审批单、医保卡到医保中心三楼办理报销。转外治疗发生的住院费用,回长春后核报,核报比例:长春市内报销比例降低10%。

(五)什么情况属于外地急诊住院?如因急诊在外地医院住院的,如何登记和报销?

参保居民在外地因急诊住院的范围包括:急性脑出血、急性心衰、急性心肌梗塞、心脏骤停、高血压危象、急性肺水肿、急性肺栓塞、哮喘持续状态、大咯血、癫痫持续状态、昏迷、休克、开放性外伤及骨折等抢救以及危急生命的急救住院。其他情况异地住院不予报销(寒暑假、实习期间除外)。

在外地因上述范围疾病急诊住院的,核报比例为长春市内报销比例降低10%,登记和报销流程如下:

1.要在入院后5个工作日内进行急诊登记,用固定电话拨打81932999或81110000进行急诊登记。

2.出院后携带原始票据(即发票原件)、住院全套病历(首页盖医院公章)、住院费用明细(盖医院公章)、身份确认证明(身份证及代办人身份证),社会保障卡和学院开具的证明(证明学生住院的原因、发生的时间、当时就医的医院,样本见附件)到医保中心三楼医药监督部核报。

(六)长假返乡或外地实习期间住院应如何登记和报销?

学生长假返乡发病的,如不能回长春治疗,在家庭所在地也要选择定点医院就诊。外地实习期间发病的,应在当地定点医院就诊。用药核销执行吉林省医疗保险三个目录的标准。

登记和报销流程如下:

要在入院后5个工作日内,用固定电话拨打81932999或81110000进行急诊登记。

核报手续:

1.寒暑假期间,在户口所在地发生急诊住院

(1)医保卡;

(2)身份确认证明(身份证及代办人身份证);

(3)住院票据;

(4)住院全套病历(首页盖医院公章);

(5)住院费用明细(盖医院公章);

(6)学院出具的情况证明;

(7)如果户口所在地医院治不了,需要转往上级医院的,需要户口所在地医院出具的转诊单;

(8)如果户口已经转入长春的,由原地或长春派出所出具户籍证明。

2.学校组织的实习期间,发生急诊住院

(1)医保卡;

(2)身份确认证明(身份证及代办人身份证);

(3)住院票据;

(4)住院全套病历(首页盖医院公章);

(5)住院费用明细(盖医院公章);

(6)学院出具的情况证明;

(7)如果实习所在地医院治不了,需要转往上级医院的,需要实习所在地医院出具的转诊单;

(8)实习单位出具的情况证明。

费用回长春后核报,携带以上核报手续到医保中心三楼医药监督部核报。

(七)在长春市内发生意外伤害如何办理报销?哪些意外伤害不能享受医保待遇?

1.当学生意外事故需要住院治疗时,只需要持《长春市社会保障卡》到长春市医疗保险定点医疗机构就医即可,将医保卡交至医院住院部,待出院结算时将享受医保待遇。超出大学生基本医疗范围外的费用需学生自行缴纳。

2.意外事故仅发生门诊治疗,看病发生的费用要先行由自己垫付,及时与辅导员或学校相关负责人取得联系,说明事故发生的时间、地点、人物、原因经过及结果,并由其开具证明加盖学院公章。治疗结束后,学生本人准备学生医保卡、学院开具证明、门诊诊断手册、与门诊手册相符的医疗票据原件和学生本人的身份证复印件到医保中心三楼办理报销赔付。大学生发生符合规定的属于意外伤害的门诊医疗费,在100元(不含100元)以上5000元(含5000元)以下部分,由统筹基金支付80%。外地意外伤害门诊不予报销。

按照国家及省基本医疗保险有关规定,违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残等发生的一切费用不在基本医疗保险支付范围内。其他情况以市医保政策界定为准。在外地发生的意外伤害门诊费用不予报销。

(八)在未发放医保卡期间如需就诊该怎么办?

重点说明:必须先行补办加急卡。持学校学生工作部开据的医保卡暂未发放证明,到医保中心办理加急卡,然后持加急卡在医院办理相关手续,不会影响学生享受医保待遇。未办理加急卡自行垫付的,医保中心将不予报销。

(九)学生在参加医疗保险后,还能享受以前的公费医疗吗?

学生参加医疗保险后,其日常疾病门诊医疗费用仍然享受学校公费医疗;大学生医疗保险负责学生因病住院的费用、意外伤害产生的门诊费用、以及规定的重大疾病产生的门诊费用,并按规定的比例给予报销。

(十)民政低保与大学生医保有什么区别?

区别主要体现在以下三方面:第一,参保条件不同,民政低保是以低保家庭为单位由民政部门统一办理参保,故参保主体为“低保户”,大学生医保无此条件限制;第二,费用承担不同,民政低保不需要缴费,全部费用由国家财政负担,大学生医保缴费由个人和国家财政按比例分担;第三,报销比例不同,在医疗保险范围内大学生医保赔付率高于民政低保。

(十一)大学生停保如何申请?

参保大学生在参保年限内享受医保待遇,超出参保年限将自动停保,停保后医保卡不能使用。在参保年限内,如因工作,工作单位在长春为职工参加医疗保险等原因需要强制停保的,参保学生可到学生工作部学生事务管理办公室找负责大学生医保的老师申请停保。

(十二)长春市医疗保险管理中心具体位置在哪里?

地址:繁荣东路166号(人民大街与繁荣路交会处东行100米)。

营业时间:上午8:30—11:30,下午1:00—4:30

三、吉林省基本医疗保险诊疗项目

(一)基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目

1.诊疗设备及医用材料费

(1)应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(r-刀、X-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗,且检查、治疗费用单价在200元以上的项目。

(2)体外震波碎石与高压氧治疗。

(3)心脏起博器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。使用进口人工器官和体内置放材料的,其费用按国产人工器官和体内置放材料的价格报销;没有国产价格的,按进口价格的50%报销。

(4)省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

2.治疗项目类

(1)血液透析、腹膜透析;

(2)肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植;

(3)心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

(以上项目个人自负比例为10%。)

(二)基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

1.服务项目类

(1)挂号费、病历工本费、院外会诊费。

(2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。

(3)省物价部门规定医疗机构收费项目之外的其他医疗服务费用。

2.非疾病治疗类(项目)

(1)各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。治疗色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腋臭、多毛症、对眼、斜眼、近视、弱视、眼残缺、重睑成形术、打耳眼、脱痣、激光美容平疣、除皱、美容按摩、洁齿、镶牙、牙列不整、色斑牙、黑黄牙治疗;治疗先天性斜颈、先天畸形足、平足、O型腿、X腿、多指、肢体残缺的费用。

(2)各种减肥、增胖、增高项目。如助长、增智、瘦弱、食疗等费用。

(3)各种健康检查。

(4)各种预防、保健性的诊疗项目。

(5)各种医疗咨询、医疗鉴定。

3.诊疗设备及医用材料类

(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

(4)省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

4.治疗项目类

(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源及其手术费用。

(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

(3)近视眼矫形术。

(4)气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。

5.其它

(1)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

(3)超计划生育费。

(4)各种会议的医药费。

(5)机关、企事业单位自设红十字箱药品费。

(6)毒品、麻醉药品成瘾症、酗酒中毒症、戒毒、戒烟等费用。

(7)因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残及燃放烟花鞭炮伤残等发生的一切费用。

(8)因公出差距或准假外出期间因急病住院超过规定时限未补办外诊手续的医药费、以及跨年度超过规定时限未报销的医药费、医疗保险证生效之前和遗失期间所发生的医药费。

(9)出国和赴港、澳、台地区考察、进修、讲学、探亲、旅游期间所发生的医疗费用。

(10)治疗期间与病情无关的医药费。

(11)超过规定标准的住院床位费。

(12)不符合转诊转院规定,及未办理手续的医疗费。

(13)其他不属于学生基本医疗保险基金支付范围的费用

 
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